我国农村义务教育和卫生医疗问题
的对策研究
朱晓峰
一、农村义务教育和卫生医疗
属于农村公共产品
（一） 农村公共产品
公共产品一般被定义为具有消费上的非竞争性和受益上的非排他性的产品。近年来，国外一些学者提出了扩展的公共产品定义，认为有些产品虽然具有竞争性和排他性，但因为具有重要的价值，被政府赋予非排他性，从而实际上成为公共产品。根据扩展的公共产品定义，农村公共产品不仅包括具有非竞争性和非排他性的产品，而且包括具有竞争性和排他性，但通过政策建构获得公共性的产品。
农村义务教育具有消费的竞争性和受益的排他性，但是，农村义务教育属于国民教育，具有重要的文化和社会价值，存在着把农村义务教育作为农村公共产品对待的客观需要。政府提供农村义务教育的必要性在于：实现文化传承和发展，保障所有适龄儿童享有平等的教育权利，避免因为贫困和低收入导致失学和辍学，造成社会不公和社会排斥。
农村卫生医疗包括农村公共卫生和农村医疗服务。农村公共卫生属于非排他性的公共服务，农村医疗服务具有消费的竞争性和受益的排他性，农民可以在私人诊所和医院购买所需要的医疗服务。把农村医疗服务作为公共政策问题对待，原因在于农村传染病具有负的外部性。再者，农村医疗服务存在信息不对称以及道德风险。对于付得起医疗费用的农民而言，需要政府对医疗服务市场供给行为进行规制，以维护农民正当的医疗权益。对于低收入和贫困农民而言，需要建立公共医疗制度，以应对疾病风险，避免因病返贫、因贫无钱治病。
（二）农村公共产品供给机制
供给机制是指通过明确农村公共产品的供给责任、供给主体和供给方式，形成满足农村公共产品需求的制度安排。
农村公共产品供给责任涉及政府、市场与社会之间，以及政府间责任的划分。农村义务教育和农村卫生医疗服务被建构为公共产品，在供给责任方面存在两种选择：一是政府承担完全责任，即农村义务教育和卫生医疗完全由国家通过公共财政免费提供；二是政府承担有限责任，由政府、社会与市场共同承担供给责任。
供给主体包括政府、市场和非营利组织。政府成为供给主体，原因在于市场缺乏提供非营利性农村公共产品的动力，对于营利性农村公共产品，如果完全由市场提供，存在偏离公共政策目标的风险。市场成为供给主体，原因在于由政府提供单一、标准化的农村公共产品，不能满足农村公共产品的多样化需求。再者，缺少竞争的政府供给行为容易导致农村公共产品供给的低效率。非营利组织在提供医疗服务等农村公共产品时，不会象营利性医疗机构那样，利用信息不对称的优势地位损害农民利益。
供给方式主要有直接供给和选择性供给。直接供给指由政府举办和管理农村学校、卫生医疗机构等公共组织，向农村居民提供义务教育、卫生医疗服务。选择性供给，第一种方式是签订合同，通过政府授权，由相关政府组织、非营利组织或私人部门提供农村公共产品；第二种方式是对农村公共产品供给者提供补贴，支持其提供农村公共产品；第三种方式是收费，由农村公共产品受益者承担部分供给成本；第四种方式是向农村公共产品消费者发放凭证，用来抵扣获得农村公共产品所需费用；第五种方式是自愿提供，形成农村社区相互帮助和自我服务的机制，由非政府组织自愿提供农村公共产品。
二、我国农村义务教育和卫生医疗
供给机制存在的问题
（一）政府的投入不到位
我国并未象发达国家和一些主要发展中国家那样，把农村义务教育作为纯公共产品对待，由政府免费提供，以保障所有儿童都享有平等的教育权利，而是向农民征收教育附加、杂费和课本费，由农民分担政府义务教育投资责任。1998-2002年，农村小学来自农民的教育经费收入（农村教育附加与实际收取的学杂费之和）分别为140.7亿元、140亿元、139.5亿元、131.6亿元、101.2亿元，占农村小学年度教育经费的比重分别为26.1%、24.4%、22.7%、17.9%、12.1%。农村初中来自农民的教育经费收入为72.5亿元、74.0亿元、72.8亿元、75.9亿元、63.6亿元，占农村初中年度教育经费的比重分别为26.5%、25.6%、23.8%、20.6%、14.9%。随着农村税费改革的全面推行，不再向农民征收农村教育附加费，农民的义务教育费用负担明显减轻，但农民仍需为其子女上学缴纳杂费和课本费。近年来，农村普通小学和初中实际收取的学杂费合计每年近100亿元。
在农村卫生医疗方面，我国也没有象西方发达国家那样，由政府保障公共卫生和农民的基本医疗需求。一方面，政府并未全面承担农村卫生基础设施、农村初级卫生保健的投资责任，农村改水、改厕等公共卫生事业主要依靠农民投入。据27个省份统计，“九五”期间，农村改水投入的45%由农民个人投入，2002年，用于农村改水投入87.3亿元，农民个人投入占33.2%。据26个省份统计，2002年用于农村改厕投入30.6亿元,其中65.2%由受益农户自己投入。另一方面，政府并未承担保障农村居民基本医疗需求的责任。历史上，农民处于公费医疗、劳保医疗等国家医疗保障制度之外，通过互助共济性质的农村合作医疗满足基本的医疗需求。传统农村合作医疗解体之后，农民的医疗保障水平大幅度下降。为了解决传统农村合作医疗解体后农村居民缺少医疗保障的问题，中央财政从2003年起安排资金，对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元给予补助，支持新型农村合作医疗组织的发展。但新型农村合作医疗制度覆盖农村人口的比例还很低，据第三次国家卫生服务调查，农村参加合作医疗的人口比例为9.5%、各种社会医疗保险占3.1%、购买商业医疗保险占8.3%、没有任何医疗保险占79.1%。
（二）政府间的供给责任划分不科学
现阶段，我国农村义务教育、农村公共卫生实行“分级管理、以县为主”管理体制。但是，受经济发展水平、分税体制、以及取消农业税等多方面因素的影响，很多农业县的公共财政能力难以适应农村教育、卫生等社会事业发展的需要，有些县甚至无力提供基本的农村公共产品。到2002年底，我国农村还有431个县尚未“普九”，这些县主要是国家扶贫开发重点县，集中在老、少、边、穷地区，另外还有几十个县尚未普及小学教育。由于不同类型县公共财政能力的差异悬殊，在农村义务教育、农村卫生医疗等农村主要公共产品供给责任的划分上实行“以县为主”，使得农村教育、卫生事业发展不平衡的问题日益突出。
（三）供给主体的结构存在缺陷
农村义务教育供给主体结构单一。我国长期实行农村义务教育由公立学校提供的办学体制，办学模式单一，实行的是应试教育而非素质教育。
农村卫生医疗供给主体结构不合理。我国早就建成了县、乡镇、村三级卫生医疗体系，但迄今还有26%村没有卫生室。现有村卫生室约30%是个体办的。鉴于村卫生室是农民获得基本医疗服务的重要渠道，村卫生室不足和营利性医疗机构的比重偏高，不利于农民获得基本的医疗服务。
（四）供给方式缺少灵活性
现阶段，农村义务教育由公办学校提供，农村公共卫生项目由卫生部门组织农村公立卫生机构实施，对农村五保户和特贫户的生活和医疗救助由民政部门管理，乡镇负责实施。农村公共产品供给方式缺少灵活性和竞争，使得紧缺的农村公共资源得不到有效率配置。
三、我国农村义务教育和卫生医疗
供给机制改革思路
（一）调整供给责任
1、调整政府与社会、市场之间的供给责任。应合理划分政府与社会、市场的供给责任，由政府保障农村居民在义务教育、卫生医疗等方面的基本需求，促进城乡居民享有平等的社会权利；同时，发挥社会和市场改善农村公共产品供给，满足农村公共产品和服务多层次、多样化需求，实现供求平衡的作用。
农村义务教育主要围绕三个方面进行调整：一是把农村义务教育经费支出全额纳入公共财政，切实保障农村义务教育的基本需求。随着政府对农村义务教育投入经费的增长，将农村义务教育免费政策的实施范围从农村贫困家庭扩大到农村低收入家庭，将农村义务教育费用减免的数量从部分减免延伸到全免。到2007年，争取使所有农村贫困家庭都能享受到义务教育“两免一补”，到2010年，争取使农村低收入家庭都能享受到农村义务教育费用减免。二是强化政府均衡义务教育发展的职能，采取有力措施缩小城乡之间、农村不同地区之间义务教育发展的差距，继续实行农村义务教育经费分配向农村和中西部倾斜的政策，加大对农村中小学危房改造的力度，继续实施“大学生志愿服务西部计划”,试行师范院校高年级学生到农村地区学校实习任教制度，支持利用远程教育技术提高落后偏远地区农村义务教育的发展水平。三是重视社会和市场对化解农村义务教育供求矛盾的作用，依据《民办教育促进法》，制定吸引民间资本、社会资本、外来资本投资农村基础教育的具体政策措施，加快农村民办教育发展。在总结教育券试点县经验的基础上，选择一批民办教育有一定基础的县，作为扩大教育券改革的试点，鼓励由民办学校提供义务教育，促进农村义务教育由“应试教育”向“素质教育”转变。
农村卫生医疗要着重解决政府对农村卫生投入水平偏低的问题。建议从2005开始，提高政府财政性卫生支出占卫生总支出的比重，每年提高两个百分点，争取到2010年，把这一比重从目前的37%提高到接近50%。由此增加的财政性卫生经费，一半以上用于发展农村卫生医疗事业。支持重点为：一是加强农村公共卫生体系建设，二是进一步改善农村卫生环境和医疗条件，三是支持新型农村合作医疗发展，四是扩大农村医疗救助范围，提高农村医疗救助水平。在增强政府对农村卫生医疗服务供给责任的同时，规范农村营利性医疗行为，支持经济发达的农村发展商业性医疗保险，对农村中小企业为职工购买医疗保险的，制定税收减免政策。
2、调整和规范政府间的供给责任。应着眼于解决当前县级政府公共财政能力不足以负担农村主要公共产品供给责任的问题。调整原则是：县级政府承担农村公共产品供给的财政责任，应与其公共财政能力相匹配。调整方向是：由中央和地方共同负担农村义务教育、农村卫生医疗以及社会救助财政性经费，通过中央对地方以及地方政府间的转移支付，减轻县级政府提供农村义务教育、农村卫生医疗、社会救助等公共服务的财政责任，相应地增强县级以上政府的财政责任。
近年来，中央财政已经通过专项转移支付，保障中西部地区农村教师工资发放，通过专项转移支付对困难地区的重大传染病、地方病和职业病的预防控制等公共卫生项目给予补助。中央要求省地（市）政府对实行“一费制”的国家扶贫开发工作重点县和财力确有困难的县，对其公用经费缺口予以补足，对县、乡开展公共卫生工作给予必要的业务经费补助。
调整政府间的供给责任，关键是理顺和规范政府间的财政转移支付关系，研究建立省际以及省内两个层次的农村公共服务财政均等化机制。在农村公共服务省际财政均等化机制建设方面，进一步完善中央对省的专项转移支付。中央财政要优先安排农村义务教育、农村公共卫生以及社会救助专项转移支付资金，继续对公共财政能力薄弱的省份给予重点支持，根据对省级公共财政收支缺口的科学评估，确定中央对各省的专项转移支付水平。在省内财政均等化机制建设方面，把制定全省最低或统一的农村公共服务支出标准和允许财政强县(市)增加农村公共服务支出结合起来，借鉴国际经验，进行改革试点。
（二）优化供给主体的结构
优化农村公共产品供给主体的结构，旨在形成以政府为主导，政府、社会和市场多种类型的供给主体共同发展，协同提供农村公共产品的局面。一方面要加快政府职能转变，发挥政府在农村公共产品供给中的主导性作用，另一方面，要为社会和市场组织参与农村公共产品供给创造良好的政策环境，支持农村非营利组织和市场组织参与农村公共产品供给。
1、发挥政府对主要农村公共产品供求平衡的主导性作用。鉴于我国农村民间非营利组织发展水平偏低，现阶段解决农村公共产品供求矛盾，应以政府为主导，把加强农村公共服务和管理作为加强执政能力建设、深化政府行政管理体制改革的突破口，强化政府保障农村公共服务基本需求、促进社会平等、保障社会安全的职能，加快政府职能转变。
2、促进农村义务教育办学主体多元化。在改革农村义务教育政府办学体制，办好农村公立中小学的同时，依据《民办教育促进法》“积极鼓励、大力支持、正确引导、依法管理”的方针，制定和落实对农村民办学校在用地、税收、信贷等方面的优惠和扶持政策，切实支持社会团体、企业和个人举办农村民办学校，逐步形成农村义务教育阶段以政府办学为主，政府办学和民间办学共同发展的局面。
3、把发展非营利医疗组织作为建设农村社会化卫生服务网络的重点。鉴于非营利组织提供医疗服务可以避免营利性组织凭借医疗服务的信息不对称性使农民利益受损，应把发展非营利医疗组织作为建设农村社会化卫生服务网络的重点。首先，支持未能进入政府公共卫生体系的县乡医院，改制为非营利医疗组织，其次，对个人举办、具备条件的村卫生室，引导其通过联办、合办发展为非营利医疗组织，向农民提供非营利医疗服务。
（三）创新农村公共产品供给方式
1、创新我国农村义务教育供给方式。一是构建政府间农村义务教育供给委托代理关系，完善农村义务教育管理体制。对中西部地区具有一定公共财政能力的县，完善城乡之间、县与县之间的对口支援机制，通过行政协调、政策引导，由城市教育系统对口支援农村教育系统、农村义务教育资源富裕的县对口支援农村义务教育资源匮乏的县。对老少边穷地区财政困难的县，可以考虑将发展农村义务教育的责任由以县为主调整为以省为主，县教育部门受省委托，组织实施农村义务教育。二是构建政府与民办学校之间的委托代理关系，对于农村民办中小学办得好的县，可以向民办学校提供经费补助，委托其提供农村义务教育。三是扩大“教育券”改革试点范围。借鉴浙江省长兴县发放“贫困助学教育券”试点经验，以发放“义务教育助学券”的方式，减免农村五保户、特困户、优抚对象以及其他经济困难家庭的义务教育费用，以提高政府中小学助学资金使用效率。对于农村义务教育资源较为丰富的地区，借鉴湖北省监利县实行“义务教育卡”经验，扩大教育券试点范围，为农民子女提供义务教育择校机会。
2、创新我国农村卫生医疗供给方式。一是构建政府间农村公共卫生服务委托代理关系，完善农村公共卫生管理体制。对于老少边穷地区财政困难的县（市），可以考虑将农村公共卫生的责任由以县（市）为主调整为以省为主，县（市）受省委托，组织实施农村公共卫生服务。二是将竞争机制引入农村公共卫生服务供给。农村预防保健等公共卫生服务项目，可以由政府举办的卫生机构提供，也可以通过授权和招标，由民间非营利卫生机构和个体医疗机构实施。三是扩大农村居民获得医疗服务的选择。建立和完善公立、集体和个体医疗机构相结合，既有纵向关联又有横向关联的农村医疗服务网络。重点办好农村基层非营利医疗机构，村一级以村办卫生室为主提供常见病、多发病的一般诊治服务，乡镇一级以乡镇卫生院为主提供预防保健、计划生育、急救、康复等综合性服务。鼓励城市医疗机构和人员到农村办医或向下延伸服务，发挥县和乡镇营利性医疗机构以及个体办村卫生室在满足农村多层次、多样化医疗需求中的积极作用。四是构建多层次农村医疗保障体系。通过扩大新型农村合作医疗制度的覆盖率，建立健全面向农村贫困和低收入人口的医疗救助制度，以及支持经济发达的农村发展商业医疗保险，形成多层次的农村医疗保障，进一步提高农村居民的健康水平。
（责任编辑：朱希刚）
